Na antibiotiká s rozumom

Nemocničné nákazy sú problémom samy osebe. O to viac, keď sa medzi nimi čoraz viac objavujú patogény rezistentné na väčšinu alebo dokonca všetky testované antibiotiká.

Takýto rozvoj mikrobiálnej rezistencie spôsobilo práve neodôvodnené a vysoké používanie antibiotík. Sieť nemocníc Svet zdravia sa rozhodla spotrebu antibiotík sledovať a obmedziť.

Vypracovali štandardy, zaviedli pravidlá a striktne stanovili, kto môže aké antibiotiká predpisovať, v akej dávke či po aký dlhý čas. Za dva roky tak znížili napríklad spotrebu antibiotík určených na profylaxiu až o 24 %.

Rezistentné kmene na vzostupe

„Slovensko je krajinou s piatou najvyššou spotrebou antibiotík podávaných v nemocniciach,“ upozornil generálny riaditeľ sietí ProCare a Svet Zdravia Vladimír Dvorový. Používanie antibiotík pritom stále rastie. Tvoria 10 až 20 percent predpisovaných liekov.

„Pri niektorých skupinách baktérií dosahuje rezistencia 50 až 60 percent. Existujú však už aj patogény, na ktoré nie je žiadny liek,“ varoval Dvorový.

Takýmto nebezpečným patogénom je napríklad pseudomonáda, kmeň gramnegatívnych baktérií, ktoré u ľudí s oslabenou imunitou vyvolávajú vážne infekcie. Voči meropenému, čo je už tzv. liek poslednej voľby, vykazujú až 47-percentnú rezistenciu.

Zmutované bakteriálne kmene ako klebsiella sú tiež odolné voči všetkým testovaným antibiotikám dostupným na trhu. Voči najpoužívanejším chinolónovým antibiotikám má tento patogén až 67-percentnú rezistenciu.

Antibiotiká si žiadajú pacienti

Vysokú spotrebu antibiotík má pritom na svedomí defenzívna medicína, hovorí medicínsky riaditeľ ProCare a Svet zdravia Róbert Hill.

Lekári sú pod tlakom pacientov, príbuzných a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, takže predpisujú antibiotiká pre istotu, hoci to nie je potrebné.

„Pod vysokú spotrebu antibiotík sa podpisujú i nedostatočné odborné znalosti. Antibiotickú liečbu predpisujú chirurgovia, neurológovia, internisti i ďalší špecialisti, hoci nie všetci lekári do detailov ovládajú jej špecifiká. Používajú nesprávne antibiotiká, nesprávne spôsoby aplikácie, v nesprávnych dávkach, v nesprávnom čase a zbytočne dlho,“ vysvetľuje Hill.

Treba na to inak

Svet zdravia sa rozhodol zaviesť viaceré smernice, ktoré prispeli k zlepšeniu situácie. K najdôležitejším patrí implementácia štandardu antibiotickej profylaxie v chirurgii, ktorá sa týka antibiotík podávaných preventívne pred chirurgickým zákrokom či stanovenie kompetencií pri predpisovaní antibiotík.

„Precíznejšie sme rozpracovali odborné usmernenie ministerstva zdravotníctva pre antibiotickú profylaxiu chirurgickej ranovej infekcie a stanovili konkrétne odporúčania pre jednotlivé typy operácií vrátane spôsobov aplikácie a dávok antibiotík,“ vymenúva Hill.

Striktne sa tiež podľa neho napríklad rozlišuje medzi antibiotikami, ktoré sú určené na liečbu a ktoré na profylaxiu. „Na základe nových vedeckých poznatkov sme začali presadzovať stratégiu liečiť nákazy radšej vyššími dávkami a kratší čas, ako zbytočne predlžovať liečbu nízkymi dávkami, keďže to prispieva k rozvoju rezistencie,“ dodal riaditeľ.

Dôležitým opatrením je aj rozdelenie právomocí, kto môže predpisovať aké antibiotiká. Sú rozdelené do štyroch kategórií, pričom do prvej a druhej skupiny boli zaradené bežné. Do tretej a štvrtej už špeciálne antibiotiká vyčlenené na liečbu multirezistentných nákaz.

Kým antibiotiká z prvých dvoch skupín môže predpisovať každý lekár samostatne, použitie antibiotík z tretej skupiny už musí schváliť lieková komisia nemocnice. Antibiotiká zo štvrtej skupiny možno aplikovať len so súhlasom klinického farmakológa.

Výsledky sa dostavili

Dodržiavaním štandardu po dvoch rokoch klesla spotreba antibiotík určených na profylaxiu o 24 percent. Chinolónové antibiotiká tvorili predtým 23,6-percentný podiel na celkovej spotrebe. Po zavedení antibiotickej stratégie ich použitie vlani kleslo na 18 percent.

„To znamená, že po prepočítaní dennej definovanej dávky na tisíc hospitalizácií sa ich spotreba znížila o 26 percent,“ ozrejmuje klinická farmakologička ProCare a Svet zdravia Andrea Demitrovičová.

Ďalšie antibiotikum, kolistín, vyčlenili ako rezervný liek. Za dva roky sa jeho spotreba po prepočítaní dennej definovanej dávky na tisíc hospitalizácií zredukovala o 42 percent.

Antibiotiká by sa mali počas choroby všetky spotrebovať, inak pacientom hrozí neúčinná liečba

Vo Svete zdravia zároveň podrobne sledujú vývoj mikrobiálnej rezistencie. Keďže nemocnice dostávajú detailné prehľady citlivosti, môžu flexibilne prijímať preventívne i liečebné opatrenia.

Boj s nozokomiálnymi infekciami

Čím racionálnejšie sa používajú antibiotiká, tým menšia je rezistencia mikróbov. Čím menej rezistentných mikróbov sa nachádza v nemocničnom prostredí, tým menší je výskyt nozokomiálnych nákaz.

Svet zdravia v roku 2016 urobil historicky prvú prevalenčnú bodovú štúdiu, aby zistili skutočné číslo výskytu infekcií. Zatiaľ čo totiž renomované kliniky sveta hlásia výskyt nozokomiálnych nákaz na úrovni štyroch percent, slovenské nemocnice podľa Úradu verejného zdravotníctva SR naposledy vykázali 0,9-percentnú incidenciu výskytu tohto typu nákaz. To je úplne nereálne číslo.

Výsledok prvej štúdie ukázal, že skutočná prevalencia výskytu nozokomiálnych nákaz v nemocniciach Sveta zdravia dosiahla v roku 2016 úroveň 7,35 percenta.

„V našich nemocniciach sme vytvorili tímy pre prevenciu a kontrolu infekcií, ktoré podliehajú priamo pod vedenie nemocníc,“ konštatuje hlavná epidemiologička sietí ProCare a Sveta zdravia Jana Skalová.

Prioritnou úlohou tímov bolo edukovať zdravotnícky personál v oblasti hygieny rúk. Práve správnym umytím a dezinfekciou rúk je totiž možné predchádzať až 60 percentám nozokomiálnych nákaz.

„Pripravili sme presné návody, kedy si má zdravotník iba umyť ruky mydlom a vodou, kedy je potrebná hygienická dezinfekcia a kedy zase chirurgická. Ako presne v súvislosti s hygienou napríklad zaviesť močový katéter. Zdravotníkov sme tiež školili, v ktorých situáciách treba používať rukavice či ich upozorňovali na ozdoby na rukách,“ vymenúva Skalová.

Tímy zároveň vykonávali kontrolu a aktívne hľadali príčiny vzniku nozokomiálnych nákaz.

Alkoholová dezinfekcia musí byť umiestnená pri každej posteli na oddeleniach intenzívnej medicíny, na všetkých ambulanciách  a vyšetrovniach a v každej izbe vybraných oddelení.

Jej spotreba sa neustále sleduje a vyhodnocuje. Zatiaľ čo v roku 2016 v nemocniciach Svet zdravia spotrebovali 10,9 litrov alkoholovej dezinfekcie na 1000 lôžkodní, v roku 2017 to bolo 15,02 litra a vlani už 17,6 litra. ECDC pritom odporúča spotrebu na úrovni aspoň 20 litrov.

Menej pacientov s nozokomiálnymi nákazami

Od prijatia opatrení uskutočnil v roku 2017 a 2018 Svet zdravia vo svojich nemocniciach ďalšie dve prevalenčné bodové štúdie. Ich výsledky potvrdili, že celkový výskyt nozokomiálnych nákaz  klesol za dva roky o 1,66 percentuálneho bodu.

Z pôvodných 7,35 percenta v roku 2016 klesli na 6,14 percenta v roku 2017. O rok neskôr to už bolo 5,69 percenta. Svet zdravia sa chce postupne dostať na optimálnych 5 percent. Približne štyri percentá je už pre všeobecné nemocnice so všetkými základnými odbormi hraničná hodnota. Pod ňu sa dostať je už takmer nemožné, a to ani zavedením a úplným dodržiavaním všetkých zásad.

Vo Svete zdravia vypracovali aj edukačné materiály týkajúce sa nozokomiálnych nákaz pre personál a pacientov. Vlani spustila tiež web www.rukyumyvam.sk, kde nájdu pacienti aj zdravotníci praktické rady o hygiene rúk.